【聊聊重疾险】心脏病专家眼中的重疾险_保险超市_互联网保险

2020-02-1112:01:29 发表评论 0 次浏览
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以下内容由保险超市整理发布:编者按:
在重疾险中,急性心梗和冠状动脉搭桥术都属于保障范围。在心脏病的治疗中,新技术逐渐应用到临床。这些新技术是什么?费用多少?保险应不应该保障?我们听听阜外医院结构性心

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以下内容由保险超市整理发布:

编者按:

在重疾险中,急性心梗和冠状动脉搭桥术都属于保障范围。在心脏病的治疗中,新技术逐渐应用到临床。这些新技术是什么?费用多少?保险应不应该保障?我们听听阜外医院结构性心脏病中心副主任谢涌泉怎么说。

主持人: 丁云生,《重疾不重》、《重疾革命》作者。

本期特约嘉宾: 谢涌泉,现担任阜外医院结构性心脏病中心副主任,亚洲瓣膜病学会中国分会介入治疗技术学术委员会委员,中国医师协会结构性心脏病专业委员会委员。

介入手术在心脏病治疗中异军突起

心脏介入手术是一种新型诊断与治疗心血管疾病的技术。它是经过穿刺体表血管,在数字减影的连续投照下,送入心脏导管,通过特定的心脏导管操作技术对心脏病进行确诊和治疗的诊治方法。

这是较为先进的心脏病诊治方法,进展也非常迅速,它介于内科治疗与外科手术治疗之间,是一种有创的诊治方法。包括冠状动脉造影术、 PTCA +支架术、二尖瓣球囊扩张术、射频消融术、起搏器植入术、先天性心脏病介入治疗、冠状动脉腔内溶栓术。

话题1:阜外医院和结构性心脏病三病区

丁云生:阜外医院2019年大概做了多少台手术?

谢涌泉:去年阜外医院仅心脏外科大概做了1.4万余台,其中介入手术比重在不断增长,光是我们病房(结构性心脏病三病区)去年就做了2800台手术,这个手术量可能比其他医院整个心脏外科手术量都多。这2800台里有400多例是外科手术,其余的2400例均是不开胸的心脏介入手术。1.4万余台台手术中,瓣膜手术大约4000多台,死亡率是千分之六。

丁云生:你们科(结构性心脏病三病区)以什么病为主?患者是以儿童为主吗?

谢涌泉:准确地说是以先天性心脏病介入治疗为主,但是很多先天性心脏病患者也是成人,瓣膜病介入比重还是小,但肯定会慢慢升高。目前趋势是:整个外科手术,外科介入的比重正在增加,外科介入里面成人的比重也在增加。原来的外科介入主要是先天性心脏病,但是先天性心脏病的比重会慢慢地下降,成人的瓣膜和血管的介入比重会增加。

丁云生:内科和外科从病的角度讲有什么区别吗?

谢涌泉:现在有一部分是交叉的,内科的介入像冠脉、电生理和肺血管,内科基本就这三个。外科的介入主要是先心病和血管,现在开始增加的是瓣膜介入。内外科交叉是在瓣膜方面,瓣膜有一部分是内、外科都在做。

丁云生:为什么瓣膜介入会有交叉?

谢涌泉:现在有一个新名词叫结构性心脏病。在我们这个结构性心脏病中心有三个病房:一个病房就是我在的结构三病区,80% 的手术是介入手术,这其中包括先心病和瓣膜介入;另外一个病区90%是传统外科手术,10%是介入;还有一个病房是纯内科病房,这个病房90%做冠状动脉导管手术,10%做经导管主动脉瓣置换(TAVI)。

内外科的交叉区域在于经皮主动脉瓣置换,指的是经大腿根的股动脉途径,这种方法占经皮主动脉瓣置换90%,内外科医生都可以做;还有10%是经胸的主动脉瓣介入置换,和前者的区别在于是要经左前外侧切口(第五肋间),准确地说是开胸了,只是不用像常规手术那样锯骨头,这个就只能外科医生来做。和经皮主动脉瓣置换的相同之处在于都不需要心脏停跳和体外循环,属于导管介入,也是微创。

话题2:开胸还是不开胸

丁云生:瓣膜治疗以前是全部需要开胸的,现在100个病人做介入的大概是多少?

谢涌泉:这个比例心脏很低,在中国大约不到5%。但是在德国,经导管主动脉瓣置换的数量已经超过了传统方法的数量,在全世界将来也会是这个趋势。

这个手术的指征是有指南来指导的,最早期是外科高危病人才可以做介入治疗,例如八、九十岁的老人,无法承受开胸、体外循环和心脏停跳,也就是不能耐受传统手术方法,放在以前就没有好办法治疗了。现在介入创伤小,他们可以承受了。

后来介入技术越来越进步就开始推广到中危病人,经导管主动脉瓣置换(TAVI)去年欧洲和美国开始批准用于低危病人了。虽然是批准了,但是现在介入放入的是生物瓣,寿命保守预估只有十年左右。将来瓣膜衰败了,可以不用再开一刀,而是经导管再放入一个生物瓣,像俄罗斯套娃一样套上去。因为放进去的口径一定会越来越小的,到一定程度肯定是不能再放了,所以现在的技术暂时还不知道能放几次,所以也不好说年轻病人是否适用。二尖瓣介入现在进展很慢,现在只有一种成熟方法就是二尖瓣夹合术(Mitraclip),使用的器械是美国雅培公司的产品,阜外医院领导的Mitraclip中国上市前临床试验2020年会开始。但是这个技术是修复不是置换,二尖瓣置换还在初期临床试验阶段。现在比较成熟的主要是TAVI。主动脉瓣的修复目前还只能用传统的方法。

丁云生:假如第一个是传统的心脏瓣膜手术;第二个是通过肋间隙的微创开胸;第三是不开胸通过股动脉做介入治疗,这三个手术的费用哪个最贵?

谢涌泉:经股动脉最贵,整个手术下来40万左右。这是因为新技术、新器械成本很高,市场竞争不充分,未来肯定会慢慢下降。

丁云生:选择通过股动脉手术的依据是什么?

谢涌泉:经导管主动脉瓣置换90%是从大腿上的股动脉径路,还有10%是左侧开胸从心尖做导管介入。主动脉瓣的疾病有两种,一种是关闭不全,一种是狭窄。介入方法原来是只能做狭窄,后来发明了一种瓣膜,专门做这种关闭不全。

丁云生:所以介入主要是做狭窄,关闭不全的比较少?

谢涌泉:主动脉瓣关闭不全的病人也很多,只是介入这个技术首先是从治疗主动脉瓣狭窄发展起来的。

丁云生:开胸的病人都是做关闭不全吗?

谢涌泉:传统的开胸方法是不论主动脉瓣狭窄还是关闭不全都可以做的。现在的左侧开胸导管介入主要是做主动脉瓣关闭不全,这是因为研发的特殊器械(Jvalve)就是这么设计的。

丁云生:那现在开胸和介入病人怎么选?

谢涌泉:现在是外科高危的病人选择介入,100个病人里面高危的只有不到10个。而且这10个里面有些人一看将近40万元费用就选择什么都不做了。

丁云生:如果按照手术本身的话,轻微的病人应该更愿意选择介入,因为痛苦少,为什么不让做呢?

谢涌泉:这个是个学术上的争论。现在低危病人做介入的话,指南是可以的,但是会有很多其他的风险。

首先年轻患者应该换机械瓣,因为机械瓣使用的时间比生物瓣长多了,可是导管介入只能换生物瓣。如果是年轻的30岁的病人给他换一个生物瓣,可能不到10年就衰败了,衰败以后怎么办?假设38岁再换一个,48再换一个,以后能换几个就不知道了,最终还是要开胸,所以现在在中国是要60岁以上而且是高危病人才能做。

其次就是费用问题。介入手术现在降价了,也要35-40万元。传统换瓣使用的进口生物瓣很贵,一个高端的进口的生物瓣大概是5万多;进口的机械瓣最多是1.5万元。整体费用居高不下,而且医保对TAVI手术报销比例极低,病人的负担很重。另外就是对于低危的病人,传统的方法成功率已经很高了,相对来说TAVI并不具备明显的优势。

丁云生:按这个逻辑的话在中国换瓣膜90%都是开胸手术,对吗?

谢涌泉:在中国目前是这样,应该大于95%。当然未来的趋势肯定是瓣膜介入治疗会越来越多,这在欧美国家已经能够看出来了。

话题3:心脏移植知多少

丁云生:阜外医院心脏移植的有多少?全国多少?

谢涌泉:去年阜外大概100多例,全国我估计4-500左右吧。

丁云生:关于心脏移植,有报导阜外医院的十年生存率是75%,现在这个比例是更高了吗?

谢涌泉:阜外医院心脏移植后患者1年生存率是94%,3年是91.8%,5年是88%,10年生存率达76.1%:明显高于国际心肺移植协和(ISHLT)统计的同期生存率。

丁云生:心脏移植的那个供体是哪里来的?供体是医院找还是病人找?

谢涌泉:供体现在是脑死亡病人,不再是犯人了。基本上是医院找供体。

丁云生:比如患者100公斤,也要找一个体重一样的才可以吧?

谢涌泉:不容易啊,体重身高血型等等都要匹配。所以才有人会等不到供体就死了。说到心脏移植,就是心衰的外科治疗,将来很大的一个发展方向就是人工心脏。国内有两家厂家,一个是苏州的,用的是阜外医院的技术,另外一个是重庆的,引进的日本技术。装上以后,病人出去跑步走路都可以,都正常出院了。

丁云生:那个能用多少年?

谢涌泉:现在国产的人工心脏,能用多少年还没有大组人群的数据。人工心脏它有两个用途,目前最主要的用途是心脏移植术前的过渡,让病人有机会等到做心脏移植手术。而要完全依靠人工心脏生活很长时间,现在的技术还很难。

丁云生:现在阜外医院装这个人工心脏的多吗?费用多少?

谢涌泉:现在也就三十例吧,因为刚刚通过国家的验证,临床实验刚做完,刚刚批准上市。人工心脏装一个大概要70万元吧,而普通的心脏移植在阜外医院,院内的费用是50万元,包括了供体的费用,出院以后还需要服用抗排异反应药,这个费用每年也有好几万元。

保险条款应该与时俱进

作为一名心脏病治疗专家,谢涌泉是如何看待重疾险中的“该赔”与“不该赔”呢?

话题1:重疾险理赔后天疾病

丁云生:先天性瓣膜病肯定不在重疾险理赔范围之内,重疾险理赔的是后天的。导致后天性瓣膜病的原因除了风湿还有其他原因吗?

谢涌泉:现在这个比重在变化,原来是风湿为主,随着中国的医疗条件的改善和老龄化,风湿的比重在下降,老龄的退行性变在增加。因为原本人的平均寿命才60岁,心脏瓣膜还没坏就已经因为别的病死了。假如把心脏比作一部车的发动机,发动机可能可以用20年,但是15年之后别的零件都已经坏了,整部车也就只能报废了。可是现在平均寿命已经到70岁了,这样心脏的退化的问题就显得突出了。

丁云生:瓣膜病以前很少听过退行性病变,现在的比例大概是多少?

谢涌泉:退行性病变大概是35%。

丁云生:退行性病变的最小年龄大概是多少?

谢涌泉:退行性病变顾名思义年龄要大一些,50岁左右也有。与体重没有关系,无论男女、胖瘦、干不干体力活都有可能得病。高血压患者退行性的关闭不全会多一些。高血压患者的血液对瓣膜的压力更高,也就更容易老化。另外瓣膜病变很多时候不是瓣叶本身的问题,问题出在瓣环的扩张。高血压病患者,各种动脉,包括主动脉都会扩张,扩张了以后瓣环扩大了,也就导致关闭不全。

丁云生:怎么看待“看病贵”?

谢涌泉:我们国家很多人的钱被房地产绑架,加上医保支付有限,所以到真正需要拿钱看病的时候就困难了。希望能换一种思维,在房产投入少些,再加上商业保险的补充,这样看大病在经济上从容很多。

丁云生:现在瓣膜病的自费比例多少?比刚刚说的介入的自费比例高么?

谢涌泉:介入以前基本上不报,最近刚刚改革了,覆盖其中的两、三万元。开胸手术北京的医保可以报90%。费用报与不报分很多项,比如说手术费100%可以报,生物瓣呢,可以按国产的生物瓣的价格报。总的来讲,肯定是可以报百分之八、九十。

丁云生:冠状动脉搭桥手术都是针对不能做介入的患者吧?

谢涌泉:基本上是这样。历史已经证明,介入或者微创是发展方向,搭桥手术已经越来越少。去年阜外医院的冠脉介入大概有三、四万例,可是冠脉搭桥只有5000例。

话题2:不开胸也该赔

丁云生:从一名医生角度,如何看待重疾险呢?比如开胸手术风险高,重疾险保;不开胸,风险低一些,重疾险不保。重疾险主要保障风险高的,那么是不是患者不开胸就可以不在重疾险保障范围内呢?

谢涌泉:本身心脏病都是重病。你可以设想一下,发动机出了问题,车子就完了。原来那个重是指的开胸手术风险重,但是很多做介入的病人都是外科开胸高危病人,病情更重。所以,不能简单理解成不开胸风险就低,这其实都是重疾险应该管的。介入只不过现在发明了一种方法,让原来那些做手术高危的重病人,或者说没机会做传统手术的重病人,现在有机会做手术了。再有,现在的介入手术,一旦术中出了问题,可能马上要转成开胸手术,风险极大,我们经常跟病人和家属说,介入手术不出事感觉很轻松,一旦出事就是大事,这就需要要强大的外科团队来保驾护航。

丁云生:保险公司担心的是,有没有可能介入的幅度太宽了,可做可不做的都做。一些患者本来不需要做瓣膜置换,发明了这个方法之后,反正保险可以报销,他就干脆做了。这种可能性大不大?

谢涌泉:是否需要做瓣膜手术有严格指征,这和是否用开胸或者不开胸的技术无关。换句话说,首先根据病情的严重程度确定是否应该做手术,其次才是用何种方法的问题,所以我认为你说的这种可能性很小,不会因为做介入就降低了手术门槛,那是本末倒置了。所以瓣膜手术的保险条款,也应该与时俱进,不再局限于手术方法了。

丁云生:支架有没有被滥用的可能性?

谢涌泉:是有滥用的可能,指南写的并没有错,只是有的人被滥用了。当然将来指南也可能继续修正,滥用的可能性更低。

丁云生:瓣膜病变的患者做手术的有增加吗?

谢涌泉:瓣膜手术的患者确实有增加,但不是因为可做可不做的人做了,而是原来那些做不了的病人由于有新技术而有机会做了。

丁云生:关于这次疫情,这个主要是肺的问题,跟心脏有什么联系吗?

谢涌泉:这个就涉及ECMO(体外膜肺支持)技术。这个ECMO技术最早开始在中国应用的是阜外医院,它是一个心肺的支持,原来我们医院好多重病人,包括一些心脏移植术后的病人,术后早期心功能不行,用ECMO辅助几天,度过那段危险期,提高了成功率。它是个短期的心肺支持,一周到两周,最长不超过一个月。它是既可以支持心,也可以支持肺,现在这种病毒性肺炎,患者的肺功能已经受损了,甚至用了呼吸机,血氧含量也保持不了正常,要是放以前那就救不了了。现在能用机器来代替肺的功能,来争取一段时间,让他的肺功能自己慢慢恢复。

丁云生:现在大家都很特别关注新冠肺炎疫情。因为新冠肺炎去世的人里面,大多数是因为他本身有很多基础病,本身抵抗力弱。比如有的患者BMI指数高,有慢性高血压、糖尿病,身体状况本来就不好。所以,归根到底还是要提升身体素质才行,是吧。

谢涌泉:是的。

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